Leczenie farmakologiczne a zabiegowe przerostu prostaty

02 Streszczenie

Najważniejsze w skrócie

• Nasilenie objawów decyduje o starcie, powikłania o finalePrzy wyniku IPSS do 7 punktów zwykle nie zaczyna się od recepty. Przy wyniku wyższym wchodzą leki. Gdy pojawi się zatrzymanie moczu, kamica pęcherza albo zaleganie uszkadzające nerki, rozmowa przechodzi na zabieg niezależnie od punktacji.
• Dwie grupy leków działają w zupełnie innym tempieLeki rozluźniające mięśniówkę szyi pęcherza poprawiają przepływ w ciągu kilku dni, ale nie zmniejszają gruczołu. Leki obniżające stężenie dihydrotestosteronu zmniejszają objętość prostaty, tyle że efekt widać dopiero po miesiącach.
• Tylko jedna grupa zmienia naturalny przebieg chorobyInhibitory 5-alfa-reduktazy obniżają ryzyko ostrego zatrzymania moczu i ryzyko operacji w przyszłości. Sam alfa-bloker łagodzi objawy, ale nie hamuje postępu rozrostu.
• Zabieg to nie jedna metoda, tylko kilkanaścieWybór zależy głównie od objętości gruczołu. Przy prostacie małej wystarcza nacięcie szyi pęcherza, przy średniej standardem pozostaje elektroresekcja przezcewkowa, przy dużej wyłuszczenie endoskopowe albo operacja otwarta.
• Największą różnicą w codziennym życiu jest wytryskPo klasycznej resekcji i po wyłuszczeniu większość mężczyzn ma wytrysk wsteczny. Istnieją metody zachowujące wytrysk, o mniejszej sile działania, i to jest realny kompromis do omówienia przed kwalifikacją.
• Leczenie farmakologiczne zaburza interpretację PSAPo kilku miesiącach przyjmowania finasterydu albo dutasterydu stężenie PSA spada mniej więcej o połowę. Bez tej informacji wynik zostanie odczytany jako spokojny, choć nie jest. Więcej przy podwyższonym PSA.

Jeżeli nie masz jeszcze policzonego nasilenia objawów, zajmie to dwie minuty przy pomocy kwestionariusza IPSS. Sam obraz dolegliwości opisaliśmy osobno na stronie o objawach przerostu prostaty.

03 Zestawienie

Tabela porównawcza: leki kontra zabieg

Tabela nie zawiera dawkowania ani schematów leczenia. Kategorie dostępności leków sprawdziliśmy w Rejestrze Produktów Leczniczych, a opis metod zabiegowych opieramy na wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Dobór postępowania należy do lekarza po ocenie całego obrazu klinicznego.

04 Opcja A

Leczenie farmakologiczne: na czym polega i dla kogo

Najczęściej wszystko zaczyna się od leku z grupy alfa-blokerów. Rozluźnia on mięśniówkę gładką szyi pęcherza, torebki gruczołu i sterczowego odcinka cewki, przez co strumień staje się mocniejszy, a uczucie zalegania mniejsze. Poprawa przychodzi szybko, w ciągu kilku dni do dwóch tygodni, i to właśnie ta szybkość decyduje o popularności tej grupy. W polskim rejestrze znajdziesz tu tamsulosynę w mocy 0,4 mg, alfuzosynę 5 mg i 10 mg, doksazosynę w kilku mocach oraz silodosynę, wszystkie wyłącznie na receptę.

Druga grupa działa zupełnie inaczej. Inhibitory 5-alfa-reduktazy, czyli finasteryd 5 mg i dutasteryd 0,5 mg, blokują przemianę testosteronu w dihydrotestosteron w tkance gruczołu. Prostata stopniowo się zmniejsza, ale na wynik czeka się miesiącami. W zamian ta grupa jako jedyna obniża ryzyko ostrego zatrzymania moczu i ryzyko przyszłej operacji, dlatego trafia głównie do mężczyzn z wyraźnie powiększonym gruczołem. Ten sam finasteryd występuje w mocy 1 mg w zupełnie innym wskazaniu, o czym piszemy przy łysieniu u mężczyzn, i o obu zastosowaniach lekarz musi wiedzieć.

Do tego dochodzą dwie grupy uzupełniające. Przy dominujących objawach gromadzenia dokłada się lek uspokajający nadreaktywny pęcherz, z ostrożnością u mężczyzn z dużym zaleganiem moczu po mikcji. Osobną opcją jest tadalafil w małej mocy przyjmowany codziennie, wygodny wtedy, gdy objawom z dolnych dróg moczowych towarzyszą zaburzenia erekcji. Sposób działania leków z tej grupy i różnice w czasie ich działania opisaliśmy przy okazji pytania o to, jak długo działa sildenafil. Preparaty z wyciągiem z owoców palmy sabałowej w mocy 160 mg i 320 mg są w polskim rejestrze dostępne bez recepty, a dowody na ich skuteczność pozostają niejednoznaczne.

05 Opcja B

Leczenie zabiegowe: na czym polega i dla kogo

Metodę dobiera się przede wszystkim do objętości gruczołu. Przy prostacie małej, bez płata środkowego, wystarcza nacięcie szyi pęcherza, zabieg krótki i najlepiej zachowujący wytrysk. Przy objętości średniej standardem od dekad pozostaje przezcewkowa elektroresekcja, w wariancie bipolarnym z płukaniem solą fizjologiczną, co praktycznie wyeliminowało dawny zespół poresekcyjny. Przy gruczole dużym przewagę ma endoskopowe wyłuszczenie, wykonywane laserem holmowym albo tulowym, które usuwa więcej tkanki i rzadziej wymaga powtórzenia. Operacja otwarta została dziś dla nielicznych sytuacji, głównie tam, gdzie endoskopia nie wchodzi w grę.

Osobną półkę zajmują metody małoinwazyjne, pomyślane dla mężczyzn, którym zależy na zachowaniu wytrysku albo którzy źle znoszą znieczulenie. Rozchylenie płatów gruczołu implantami, poddanie tkanki działaniu pary wodnej czy zamknięcie tętnic zaopatrujących prostatę dają mniejszą poprawę przepływu niż klasyczna resekcja i częściej wymagają powtórzenia po latach, ale są łagodniejsze i szybciej wracasz do codziennych zajęć. Ich dostępność w Polsce zależy od ośrodka.

Do tego dochodzą stany nagłe, w których nie chodzi o planowanie leczenia, tylko o pilną pomoc: całkowity brak możliwości oddania moczu przy silnym parciu, gorączka z dreszczami i bólem krocza oraz obfity krwiomocz ze skrzepami. W takich sytuacjach właściwym adresem jest szpitalny oddział ratunkowy, a nie konsultacja online.

07 Decyzja

Kryteria wyboru: jak decyduje lekarz

• Punktacja objawów. Wynik do 7 punktów zwykle nie uzasadnia leczenia, od 8 do 19 punktów uzasadnia leczenie doustne, a od 20 punktów w górę uruchamia rozmowę o zabiegu, jeżeli leki zawiodły. Ta sama skala służy potem do sprawdzania, czy leczenie działa.
• Profil dolegliwości. Przewaga słabego strumienia i trudności z rozpoczęciem mikcji prowadzi w stronę leków rozluźniających mięśniówkę albo zabiegu. Przewaga parć naglących i częstomoczu w stronę leków na pęcherz, bo sama resekcja parć nie zlikwiduje, a bywa, że przez pewien czas je nasili.
• Objętość gruczołu i stężenie PSA. Duży gruczoł przemawia za dołożeniem inhibitora 5-alfa-reduktazy i za wyłuszczeniem zamiast resekcji, gdy przyjdzie czas na zabieg. Objętość ocenia się w USG, a stężenie PSA bywa jej przybliżeniem.
• Zaleganie moczu po mikcji i czynność nerek. Duże zaleganie ogranicza bezpieczeństwo leków hamujących skurcz pęcherza i przesuwa wskazania w stronę zabiegu. Podwyższona kreatynina każe szukać zastoju w górnych drogach moczowych.
• Choroby i leki towarzyszące. Leki przeciwkrzepliwe zmieniają ryzyko krwawienia i wybór metody zabiegowej. Planowana operacja zaćmy wymaga poinformowania okulisty o przyjmowaniu alfa-blokera, bo wiąże się z ryzykiem śródoperacyjnego zespołu wiotkiej tęczówki. Niskie ciśnienie i skłonność do omdleń ograniczają dobór leków.
• Priorytety pacjenta. Dla jednego mężczyzny najważniejsze jest przespanie nocy, dla drugiego zachowanie wytrysku, dla trzeciego uniknięcie codziennego brania tabletek. Wytyczne dopuszczają tu realny wybór, więc powiedz wprost, co jest dla Ciebie ważne.

Trzy rzeczy przyspieszają tę rozmowę bardziej niż cokolwiek innego: policzony wynik IPSS, dzienniczek mikcji z trzech dób i aktualna lista leków. Bez nich pierwsza wizyta kończy się zwykle zleceniem badań, a decyzja przesuwa się o kolejne tygodnie. Bez nich pierwsza wizyta zwykle kończy się samym zleceniem badań.

08 Nieporozumienia

Częste nieporozumienia

• Duża prostata oznacza silne objawy. Nie oznacza. Gruczoł o objętości 90 ml bywa niemal bezobjawowy, a 35 ml potrafi dawać ciężkie dolegliwości, jeśli rozrasta się w kierunku szyi pęcherza. Leczy się objawy i powikłania, nie liczbę z opisu USG.
• Zabieg to ostateczność, po której nic już nie działa. Zabieg jest po prostu innym etapem, a nie porażką leczenia. U części mężczyzn jest pierwszym rozwiązaniem, bo wskazania są bezwzględne od początku.
• Operacja prostaty to to samo co operacja raka prostaty. Nie. Zabieg z powodu łagodnego rozrostu usuwa część uciskającą cewkę i zostawia gruczoł na miejscu. Radykalne usunięcie stercza z powodu nowotworu jest zupełnie inną procedurą, z innymi następstwami.
• Brak wytrysku po zabiegu oznacza koniec życia seksualnego. Wytrysk wsteczny nie znosi erekcji ani odczucia orgazmu. Zmienia to, co widać, i realnie utrudnia naturalne poczęcie dziecka, dlatego przy planach prokreacyjnych trzeba o tym mówić przed kwalifikacją.
• Skoro leki nie pomogły przez dwa tygodnie, trzeba operować. Alfa-bloker ocenia się po kilku tygodniach, inhibitor 5-alfa-reduktazy po pół roku. Zamiana grupy albo dołożenie drugiego leku bywa właściwszym krokiem niż skierowanie na salę operacyjną.
• Preparat ziołowy z apteki załatwi sprawę. Wyciąg z owoców palmy sabałowej jest bez recepty, ale nie zastępuje leczenia ani diagnostyki. Największa szkoda z jego przyjmowania to nie brak efektu, tylko miesiące, w których nikt nie sprawdził, co naprawdę powoduje objawy.
• Po zabiegu problem znika raz na zawsze. U większości poprawa trzyma latami, ale pęcherz po długiej pracy pod ciśnieniem potrafi nadal generować parcia, a po metodach małoinwazyjnych część mężczyzn wraca do tematu po kilku latach.

09 Podsumowanie

Co wybrać w typowych sytuacjach

Niezależnie od kierunku obowiązuje ta sama zasada: decyzję poprzedza diagnostyka, która wyklucza inne przyczyny objawów. Cukrzyca, zakażenie, kamica, zwężenie cewki i niewydolność serca potrafią dawać obraz łudząco podobny do rozrostu gruczołu, a leczy się je zupełnie inaczej. Kontekst całego działu zebraliśmy na stronie prostata i układ moczowy.

10 Konsultacja online

Ustal następny krok z lekarzem

11 Pytania czytelników

Najczęstsze pytania o wybór leczenia

12 Czytaj dalej

Powiązane tematy

13 Autorstwo

Autor, recenzja medyczna i źródła